基金项目:燕京流派创新性传承“拳头工程”项目
作者单位:100010 首都医科大学附属北京中医医院耳鼻咽喉科
通信作者:王俊阁, Email:wjgent@163.com
DOI:10.15932/j.0253-9713.2018.08.003


        梅尼埃病(Meniere disease)是一个古老的、经典的周围性前庭疾病,是以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病[1]。梅尼埃病研究一直是前庭学研究的热点,巴拉尼(Barany)协会2015年颁布了梅尼埃病诊断标准[2],2017年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会对其2007版指南进行了修订并发表[3],推动了梅尼埃病规范化诊疗的开展和诊疗水平的提高。虽然有了更多的针对内耳膜迷路积水的检查和评估手段及更多可选择的治疗方法,但梅尼埃病的症状控制率无明显提高。药物治疗是梅尼埃病最主要的治疗手段,西药在控制眩晕、呕吐等症状方面有确切的疗效,但都伴有明显的不良反应[4-6];中药治疗梅尼埃病历史悠久,标本兼治,虽不如西药在控制眩晕、呕吐急性症状方面起效迅速,但疗效确切,并且能够明显改善甚至控制全身伴随症状[7-8]。因此,中西医结合治疗梅尼埃病是药物治疗的最佳选择。
       现代医学关于梅尼埃病的发病机制、眩晕机制尚未完全明了。一般认为,内淋巴囊纤维化变性、感染,或自身免疫、变态反应引起内淋巴囊功能障碍,使内耳结构过度膨胀,感觉细胞受到过分刺激等是重要原因[9]。另外,过多糖蛋白产物造成内淋巴过度地急性引流、外淋巴瘘、脑脊液压力过高也可引起某些患者的眩       晕[10]。梅尼埃病临床特点是波动性听力下降、耳闷胀、耳鸣和强烈的旋转性眩晕,伴有眼震。眩晕发作经过一定时期后可缓解数月或数年,但数次发作后,常造成严重的永久性听力丧失和前庭功能下降,在发作间歇期可有头晕、平衡失调症状。大部分患者依靠药物治疗,约1/3患者在药物治疗失败后,可通过外科手术解除眩晕。
       传统医学认为梅尼埃病属中医“眩晕”范畴[11],该病临症多涉及肝、脾、肾三脏,发病时三脏虚损的程度不同,而各有侧重,以肝肾阴虚生风,脾虚生痰,肝风挟痰浊上扰清空发为眩晕多见[12-14]。梅尼埃病在急性发作期症状多,表现以“邪实”为主;缓解期可无任何症状或很少症状,表现以“正虚”为主。临床治疗时应以“实则泻之,虚则补之”及“急则治其标,缓则治其本”为原则。发作期从痰、从肝论治,间歇期从脾、从肾论治。
       一、梅尼埃病急性发作期的药物选择
       梅尼埃病发病较急,多伴有恶心、呕吐及恐惧感。如何尽快缓解眩晕、恶心、呕吐症状是当务之急,对呕吐患者给予水化治疗是重要的辅助措施,但不能进行过量的静脉输液。因此,应用前庭抑制剂止晕抗吐是首选。由于不同的前庭抑制剂药物,不同的给药途径,起效时间有所不同。静脉给药、肌注给药或直肠给药可缩短药物吸收和起效时间,还可避免对胃的刺激和呕吐造成的药物损失,主要用于急诊科用药,治疗重度发作;口服给药起效时间至少30 min,发挥最大药效则需一至数小时。原则上前庭抑制剂应用尽量不超过3 d,时间过长往往影响后期恢复,在患者症状稳定后尽早查明原因进行针对性治疗或者前庭功能康复训练。
       1. 西药治疗
       (1)抗组胺药:具有镇静和止吐作用,兼具抗胆碱和抗多巴胺作用,不良反应包括镇静、口干、视物模糊、直立性低血压。常用药物有异丙嗪、茶苯海明(晕海宁)、美克洛嗪(敏可静)、苯海拉明(乘晕宁)等。轻度眩晕发作可口服给药,应首选美克洛嗪,不良反应一般为困倦;中度眩晕发作并恶心可选择H1受体拮抗剂,如苯海拉明;重度眩晕发作并恶心应用异丙嗪,可以有效抗呕吐及抗多巴胺作用,但有可能引起肌张力障碍的不良反应,一般作为二线药物,适宜短期用药。青光眼、前列腺增生者慎用此类药物。
       (2)抗多巴胺药物:具有较强的前庭镇静作用及抗胆碱作用,如氟哌利多剂量控制在10~20 μg/kg很少引起锥体外系不良反应,超量会引起锥体外系综合征;舒必利能引起泌乳。一般不和阿立必利、甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐剂相伍用,有引起锥体外系综合征的高风险。
       (3)苯二氮   类药物:具有前庭镇静作用,适合急性眩晕并恶心,同时需要镇静和焦虑患者。苯二氮   类药物是γ-氨基丁酸(GABA)调节剂,通过强化GABA作用抑制前庭反应,小剂量时产生镇静作用,使患者安静,减轻或消除激动、焦虑不安等;中等剂量时可引起近似生理性睡眠;大剂量时可产生抗惊厥、麻醉作用。长期用药可能会出现成瘾、损伤记忆、增加倾倒危险并影响前庭代偿。苯二氮   类药包括劳拉西泮、地西泮、氯硝西泮和阿普唑仑4种,急性眩晕时,劳拉西泮可舌下含服1 mg,氯硝西泮有舌下含服剂型。应用阿普唑仑易出现戒断症状,所以前庭抑制作用时不选用。
       (4)抗胆碱类药:具有强效止吐作用,是抗毒蕈碱受体抑制剂。地芬尼多(眩晕停)即有弱的周围性抗M胆碱作用,又可改善椎基底动脉供血不足,对前庭神经系统有调节作用,适用于急性眩晕伴恶心呕吐。不良反应包括口干、轻度镇静作用、记忆障碍、幻觉、瞳孔放大、影响瞳孔调节、加重青光眼或出现尿潴留,连续使用3 d以上可能出现戒断症状(恶心、平衡失调、头痛)。
       (5)其他抗呕吐药物:苯丙甲酮类药物,如氟哌啶醇,可用于抗呕吐;加速胃排空的药物,如胃复安和姜根粉,有助于治疗呕吐,胃复安是D2受体拮抗剂,兼有抗胆碱和促经胃肠运动作用。多潘立酮主要作用于外周胃肠动力和中枢化学感受器发挥其抗吐功能,疗效与胃复安相似,但更安全。舒必利也是多巴胺受体拮抗剂,可以抗抑郁、抗精神病、抗眩晕、抗呕吐,不良反应与抗精神病药物相似。5-羟色胺拮抗剂昂丹司琼可有效治疗前庭疾病的呕吐,昂丹司琼有舌下含服剂型。
       2. 中药治疗
       (1)半夏白术天麻汤证:凡“急性眩晕伴剧烈恶心呕吐、头额沉重、胸闷不舒、痰涎较多、心悸,舌淡红,苔白腻,脉濡、滑或兼弦”者多为“痰浊中阻”。治疗用半夏白术天麻汤加减。方剂组成:半夏9 g、天麻9 g、茯苓12 g、白术12 g、甘草3 g;湿重者,倍半夏加泽泻9 g。有火者(痰黄、苔黄腻、脉滑数)加黄芩12 g、竹茹9 g、枳实10 g等以清热化痰。眩晕较甚者加白僵蚕9 g、胆南星6 g以加强化痰息风之效。
       (2)天麻钩藤饮证:凡“因情志不舒,烦恼愤怒而眩晕发作和程度加重,伴有头痛、口苦咽干、目赤、急躁心烦、胸胁苦满、少寐多梦,舌质红,苔黄,脉弦数”者为“肝阳上扰”。治疗用天麻钩藤饮加减。方剂组成:天麻9 g、钩藤12 g、石决明18 g、栀子9 g、川牛膝12 g、杜仲9 g、益母草9 g、桑寄生9 g、夜交藤9 g、茯神9 g;偏于风盛者加龙骨20 g、龙齿20 g、牡蛎20 g以镇肝阳。偏于火盛者,可加龙胆草6 g、丹皮9 g以清肝泄火。火更盛者,可用龙胆泻肝汤。
       二、梅尼埃病缓解期的药物选择
       1. 西药治疗:缓解期治疗应限盐饮食(<2.0 g/d),老年人和限盐者要防止低钠血症,注意监测血电解质。避免CATS(咖啡、酒精、烟草和紧张)的刺激[15]。
梅尼埃病治疗的基本原则在控制急性发作症状的同时,对于免疫源性梅尼埃病(特征是血清自身抗体,如抗核抗体、抗DNA抗体、类风湿因子水平升高,多为双耳发病)或者双侧梅尼埃病,一般开始即进行激素治疗,10 d以后逐渐减量,进行1个月治疗。如果好转,表明疾病本身有免疫源性因素;如果10 d左右不好转,应快速停药。如果没有明显的免疫源性可能不是双侧梅尼埃病,一般选用利尿剂和倍他司汀药物同时连用[16]。
       (1)倍他司汀:能控制眩晕的程度、发作次数、头晕和失衡状态,但不能明显改善听力或影响眼震电图,对早期梅尼埃病患者疗效显著。一般用量12 mg(8~16 mg),每日3次,有焦虑等心理因素存在时,加用镇静剂(如地西伴2 mg/d);治疗可以持续3个月,若眩晕完全控制,可终止治疗;部分好转的患者可继续治疗3个月,如果6个月以后仍无反应,需停药;最初3个月治疗失败者,延长治疗也很少奏效。倍他司汀不良反应轻微,不影响中枢的习服或代偿。
       (2)利尿剂:具有改善内淋巴积水的作用,可减轻发作的症状、减少发作的频率,并延缓听力的进行性损害,但不能改变梅尼埃病的退行性病变过程。常用药包括乙酰唑胺、噻嗪类利尿剂。氢氯噻嗪(25~50 mg/d),或乙酰唑胺(500 mg/d),氢氯噻嗪伍用氨苯蝶啶,对眩晕有良好的控制效果,但对听力改善无明显作用。利尿剂可应用3个月,3个月后如果完全好转则考虑停药。异山梨醇是一种渗透性利尿剂,可用于梅尼埃病。应用利尿剂应注意补钾。
       (3)钙通道抑制剂:多具有抗胆碱或抗组胺作用,可作为前庭抑制剂使用。常用药物是西比灵(氟桂利嗪)和尼莫地平。维拉帕米缓释片能够缓解前庭型梅尼埃病的头晕和头痛,有较强便秘作用,可用于前庭失衡导致腹泻。尼莫地平可使67%梅尼埃病患者的眩晕得到控制,若加上听力改善者,有效率为83%[17]。
       (4)其他药物:格隆溴铵2 mg,每日2次,同时应用利尿剂并限制钠摄入可明显减轻眩晕,是一种有效的前庭抑制剂。长效抗组胺药阿司咪哩能减轻慢性眩晕症状。
       2. 中药治疗
       (1)脾气不足证:中医“脾气不足证”主要指消化吸收功能不足出现的症候,如面色苍白,身疲思睡,表情淡漠,唇甲不华,食少便溏,懒言,动则气喘,心悸,舌质淡,脉细数。治疗用归脾汤、六君子汤或参苓白术散加减。
归脾汤组成:白术10 g、当归9 g、茯神20 g、黄芪15 g、远志9 g、龙眼肉12 g、炒酸枣仁20 g、人参6 g、木香6 g、炙甘草6 g;神疲乏力、面色苍白较重者加何首乌15 g、熟地黄20 g、白芍12 g以补益阴血;平肝息风加牡蛎20 g、刺蒺藜9 g;重镇安神加珍珠3 g、牡蛎20 g。

       六君子汤组成:党参12 g、白术10 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、陈皮12 g、

半夏9 g。

参苓白术散组成:党参12 g、白术10 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、山药20 g、莲子12 g、薏苡仁20 g、砂仁6 g、桔梗9 g、白扁豆12 g。
       (2)脾肾阳虚证:主要症状包括畏寒,四肢不温,咯痰稀白,腰痛背冷,精神萎靡,身体肌肉瞤动,眩晕时心下悸动,夜尿频而清长。舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细。治疗用真武汤加减。
真武汤组成:茯苓9 g、芍药9 g、白术12 g、生姜9 g、附子9 g;若背冷重,四肢不温,小便清长者加花椒6 g、细辛3 g、桂枝6 g、巴戟天9 g等以增强温阳散寒之功;若见痰多稀白、气促者可加白芥子6 g、五味子6 g等敛气化痰。
       (3)髓海不足证:主要症状包括眩晕发作较频繁,发作时耳鸣较甚,听力减退较明显,伴有精神萎靡,腰膝酸痛,心烦失眠,多梦遗精,记忆力差,手足心热,舌质红,苔少,脉细数,两尺明显细弱。治疗用“杞菊地黄汤”或“大补阴丸”加减。
杞菊地黄汤组成:熟地黄24 g、山药12 g、山萸肉12 g、泽泻9 g、丹皮9 g、茯苓9 g、枸杞子12 g、菊花9 g;若精髓空虚较甚者,精神萎靡,四肢乏力,腰酸,可加鹿角胶15 g、龟板胶15 g以填精补髓;若恶心、呕吐甚者,可加法半夏9 g、生姜9 g、竹茹10 g等以止吐;若失眠多梦者,加酸枣仁20 g、柏子仁15 g安神。
“大补阴丸”组成:熟地黄20 g、龟板15 g、黄柏9 g、知母9 g。杞菊地黄汤侧重于补养肝肾,而清热力量不足;大补阴丸则滋阴与降火之力较轻,故对阴虚而相火旺明显者,应该选用大补阴丸为宜。
       3. 中成药治疗:见表1。
       总之,梅尼埃病的药物治疗通常比较复杂,有时疗效也并不满意。尽管有很多药物可供选择,但对症治疗药物的不良反应也较多,应注意药物不良反应、药物之间的相互作用,加以选择。在治疗过程中,药物治疗与前庭功能康复治疗有机结合,提高疗效,可使患者尽快恢复正常的生活。



2018年10月03日

《北京医学》杂志2018年第8期——梅尼埃病因证施药

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