作者单位:100039 北京,武警总医院眩晕病研究所 耳鼻咽喉头颈外科
通信作者:单希征, Email:sxzent@163.com
DOI:10.15932/j.0253-9713.2018.08.001


眩晕是一大类常见病、多发病,同时又多是疑难病。长期以来国内外均存在着诊断困难,治疗不规范的局面,成为临床医学领域的弱势区域,严重影响广大人民群众的身心健康。如何使眩晕疾病达到规范化的诊疗,提高诊疗水平,值得探索和实践,本文就眩晕的多学科协作(multi-disciplinary team, MDT)诊疗模式评述如下。
一、眩晕MDT诊疗模式的概念
眩晕的MDT诊疗模式是指医院多个学科的医务工作者就眩晕疾病的诊断与治疗共同协作,使复杂的眩晕疾病达到精准化、规范化诊疗的一种医学工作方式。
二、眩晕MDT诊疗模式的国际发展动态
近几年来,巴拉尼(Barany)协会所制订的多个眩晕疾病的诊疗指南和诊断标准都是经过多个学科专家共同充分地讨论之后形成的。眩晕疾病诊疗达到较好水平的医院多采取MDT模式,如德国慕尼黑大学眩晕诊疗中心。

       美国Wake Med Health医院的Dana B. Thomas和约翰霍普金斯大学医学院神经科与耳科的David E. Newman-Toker两位学者根据眩晕疾病诊疗实践总结了眩晕团队工作的几个层次[1]:①学科内(intra-disciplinary):单一学科内的团队工作,如在耳鼻咽喉科、神经内科或其他相关学科内的医务工作者共同进行眩晕疾病的诊疗。②交叉学科(cross disciplinary):从另外一个学科的视角来看待一个学科,如在眩晕疾病的临床诊疗工作中不同学科的医务工作者之间相互会诊、讨论和研究。③多学科(multi-disciplinary):来自不同学科的医务工作者共同工作,每一学科依据各自学科知识开展工作。④学科间(interdisciplinary):将源自不同学科的知识和方法进行整合,采用一种真正的融合手段。⑤跨学科(trans-disciplinary):在学科领域之外,结合产生一个新的学科,如在医院设立一个独立的眩晕学科。

       美国德克萨斯技术大学健康科学中心的Rodriguez等[2]就MDT对改进眩晕患者诊疗质量的意义进行了研究。他们对3年来至该中心进行前庭和平衡功能检查与评价,并经其诊断和处理的134例头晕患者进行了回顾分析,对前2年未采用MDT模式和后1年采用MDT模式的眩晕患者的诊疗质量进行了比较。结果显示,采用MDT诊疗模式前:①在眩晕诊断中使用非特异性(不明确的)疾病编码现象严重,如多诊断为头晕和眩晕;②做平衡功能检查的患者数量较少;③在平衡功能检查与评价后,一些诊断仍不明确;④最常给出的前庭性疾病诊断是一侧前庭功能低下和良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)。采用MDT诊疗模式后:①给出明确疾病诊断的比例增加;②头晕患者主要由耳鼻喉科医师会诊以进行平衡功能检查;③认识到多数患者的头晕症状表现多样;④因诊断问题请其他专业医师而非耳科医师会诊的患者比例明显增加;⑤治疗效果提高,患者症状消除或得到减缓。其研究表明,眩晕的MDT诊疗模式有助于确定特异性眩晕疾病和复杂性眩晕疾病的诊断,提高了对非耳源性眩晕疾病的检诊能力。通过将其他专业人员整合到眩晕诊疗团队,可减少耳鼻喉科的会诊工作量。借助于其他专业临床医师的帮助,可减缓就诊时人满为患的状态,减少患者不必要的复诊和待诊时间,有助于节省患者及诊所的成本。因此,在诊疗上应该促进MDT模式的开展。

三、眩晕MDT诊疗模式在国内的发展及趋势
       近年来,我国的眩晕医学工作者在临床实践中深刻地认识到MDT在眩晕疾病诊疗中的重要性,在由一个学科牵头开展工作的模式下,请其他相关学科的医师共同参与眩晕的诊疗工作,通过会诊、共同讨论与研究,大大提高了眩晕疾病的诊疗水平。
1. 我国眩晕学科的诞生:2007年,武警总医院建立了眩晕病研究所,具有独立的眩晕门诊、眩晕实验室和40张床位的眩晕病房,为单独经济核算的医院二级学科。眩晕学科在诞生伊始,即在眩晕疾病的诊疗上采取了跨学科的MDT诊疗模式:采用以耳科医师为主,并吸纳神经内科医师、急诊科医师和专职的骨科医师共同参与诊疗工作的模式。病房分为BPPV组、梅尼埃病组(包括眩晕外科手术)和眩晕综合组(复杂疑难的眩晕病)3个亚科。
       近期,我们对2011-2017年收治的住院眩晕病例进行了分析与总结。这期间共诊治眩晕患者6 056例(眩晕疾病诊断数6 325例次),其中以女性居多(占62.86%);眩晕疾病高发年龄段为40~69岁,尤好发于50~59岁,而20岁以下、80岁以上占比显著减少。同时患有多种眩晕疾病者占4.43%,其中以BPPV合并梅尼埃病、BPPV合并前庭性偏头痛、BPPV合并前庭神经炎居多。外科手术也是治疗眩晕疾病的手段之一。梅尼埃病和迟发性膜迷路积水患者中采用眩晕外科手术者311例,占21.49%。眩晕病例中前5大疾病群依次为BPPV、梅尼埃病、前庭性偏头痛、前庭神经炎、突发聋伴眩晕,占总病例数的75.92%。近年来,由于采取了跨学科MDT诊疗模式,住院患者得到了精准化和规范化诊疗,眩晕疾病的确诊率达95.01%。因此,提出了眩晕医学专业化的理念,即在我国建立眩晕学科[3],并将这一理念在全国进行推广,已取得了良好的效果。
2. MDT眩晕学会的建立:2014年9月,建立了我国第1个眩晕学会——北京医学会眩晕医学分会。这是一项开创性工作,此时我国的医院及学科设置上尚无眩晕学科。这个学会是一个由多学科专家组成的学会,既有耳鼻咽喉头颈外科专家,也有神经内科、骨科、急诊科和老年病科等学科专家。
2014年9月,成立了中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会,这是我国第2个MDT的眩晕学会,同样也是由多学科专家组成的学会。
2014年11月,第3个MDT的眩晕学会成立——中国中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会眩晕医学专家委员会,这是由中医和西医耳鼻咽喉科专家为主并有其他学科专家参加的多学科眩晕专家委员会,也是一个突显我国中医特色的眩晕学会。
3个眩晕学会均开展了卓有成效的工作,组织召开了一系列学术会议,举办了多期多学科眩晕诊疗学习班,组织了眩晕医学诊疗专家巡讲团在全国各地的数百次专业巡讲,发表了大量的学术论文,引导和带动了我国眩晕诊疗工作的进步与发展[3-5]。
3. MDT诊疗学科蓬勃发展:我国以三级学科为主的眩晕诊疗学科(如在耳鼻咽喉科或神经内科内所建立的眩晕专科或诊疗中心)正在迅速发展。据不完全统计,这样的三级学科已经有300多个,其中具有比较完备的眩晕门诊、眩晕实验室、眩晕病房的眩晕学科(眩晕诊疗中心)有160多个,其MDT层次及占比分布如下:①学科内:51个(32%);②交叉学科:69个(43%);③多学科:34个(21%);④学科间:2个(1%);⑤跨学科:4个(3%)。
四、眩晕规范化诊疗仍属初级阶段,MDT诊疗模式应大力推广
1. 眩晕的误诊误治仍很常见:2018年,德国学者Seidel等[6]报告在138家耳鼻喉科诊所2012-2015年诊疗的107 458例头晕和眩晕患者中,诊断明确者只占24%,包括BPPV(10.2%)、前庭神经炎(5.8%)、梅尼埃病(2.7%)、其他周围性眩晕(2.9%)和中枢性眩晕(2.3%);另76%的患者则缺少明确诊断,其中68%的患者被笼统地诊断为眩晕或晕眩。钱淑霞等[7]报告了BPPV的误诊情况及其关联成本分析结果,BPPV的误诊率可达60%;误诊增加了不必要的非针对性的检查,如头颅MRI、CT、颈椎MRI、头颈部血管检查;误诊也使患者发生并发症的概率显著增加(81.3%);每例患者的误诊成本为8 503元,估计上海市每年仅因BPPV误诊而导致的经济负担就可达7 886万元。
2. 采用MDT诊疗模式,促进眩晕的精准医疗:眩晕诊疗的内涵是眩晕疾病的诊断、治疗与康复。诊断明确才能得到良好的治疗,眩
晕门诊可完成一些较易明确诊断的眩晕疾病的诊疗,一些疑难性眩晕病例则需详细检查和多学科会诊方能诊断清楚,因此有必要住院进一步完成准确的诊疗。要重视眩晕前5大疾病群,即BPPV、梅尼埃病、前庭性偏头痛、前庭神经炎和突发聋伴眩晕的诊疗,这些疾病占据了近3/4的眩晕病例。眩晕疾病患者的康复与管理非常重要,是提高眩晕疾病诊疗质量的重要方面。中西医结合诊疗思路有助于提高眩晕的诊疗效果并可能会有突破。


2018年10月23日

《北京医学》杂志2018年第8期——眩晕的MDT诊疗模式

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